Was ist am Lebensende eines Menschen wünschenswert, sinnvoll, problematisch oder gar menschenunwürdig? Insbesondere für die Situation, in der Menschen nicht mehr entscheidungs- und einwilligungsfähig sind, fürchten viele ein Ausgeliefertsein an fremdbestimmte oder entwürdigende Situationen, gegen die sie sich nicht wehren können. Eine Patientenverfügung stellt eine Möglichkeit dar, auf solche Befürchtungen zu reagieren, damit nichts geschieht – entweder durch Tun oder Unterlassen –, was der Patient nicht möchte, wenn er nicht mehr einwilligungs- und entscheidungsfähig ist.

Aus Sicht der christlichen Ethik ist die Auseinandersetzung mit der Patientenverfügung ein durchaus sinnvoller Akt. Wer sich mit einer Patientenverfügung auseinandersetzt, handelt ethisch verantwortlich. Er akzeptiert die Tatsache, dass er nicht unendlich lang lebt, und dass ärztliche Kunst die Grundbestimmung des Sterbens nicht aufheben kann. Die Auseinandersetzung mit der eigenen Sterblichkeit „in gesunden Tagen“ beziehungsweise „mitten im Leben“ ist eine Chance, die man nutzen sollte.

Zwischen Fürsorge und Selbstbestimmung

Die rechtliche und auch ethische Legitimationsfigur der Patientenverfügung ist das Selbstbestimmungsrecht. Allerdings kann und darf man diese nicht als völlige Unabhängigkeit missverstehen. Der Mensch ist und bleibt immer auch eingebunden in die Gesellschaft und auf sie angewiesen. Die Gesellschaft hat eine gewisse Fürsorgepflicht gegenüber ihren Mitgliedern. In unserem Zusammenhang ist es die Pflicht des Staates, zum Schutz des Lebens seiner Bürger, und die Pflicht des Arztes, das Beste für den Patienten zu tun. Manchmal werden die Fürsorge und die Selbstbestimmung unnötigerweise gegeneinander ausgespielt. Fürsorge bedeutet Respekt vor der Selbstbestimmung. Sie muss immer die körperbezogenen, psychosozialen und spirituellen Wünsche und Vorstellungen des Patienten einbeziehen. „Fürsorge im Respekt vor der Freiheit des Anderen“, ein Leitmotiv der Hospizbewegung, trifft auch auf die Anwendung von Patientenverfügungen zu. Wer Patientenverfügungen im Kontext von Selbstbestimmung und Fürsorge betrachtet, stellt sie in den Gesamtzusammenhang von individueller Freiheit, menschlichem Wohl und ärztlichen und pflegerischen Pflichten. Indem Fürsorge sich an Selbstbestimmung orientiert, verliert sie nicht die ihr eigene spezielle Verantwortung. Die Erstrangigkeit der Selbstbestimmung des Patienten bleibt dabei bestehen. In Anlehnung an das in der katholischen Soziallehre gebräuchliche Prinzip der Subsidiarität kann man daher formulieren: „Soviel Selbstbestimmung wie möglich, soviel Fürsorge wie nötig.“ Aus lauter Fürsorge darf der Mensch nicht am Sterben gehindert werden. Oder anders gesagt: Niemand darf zum Sterben gedrängt werden, aber auch ein Sterbender nicht zum Leben gezwungen werden.

Die Stimme der Kirchen

Viele Menschen erwarten gerade bei den Fragen und Problemen, die sich am Lebensende stellen, Antworten und Orientierungen von den Kirchen. Zum einen handelt es sich hierbei um Fragen, die in allen Religionen relevant sind und behandelt werden, zum anderen verfügen die Kirchen in diesem Lebensbereich aufgrund ihres caritativen Dienstes über ein breites Erfahrungswissen. Zudem ist vielen Menschen bewusst, dass die Kirche von ihrem Auftrag her Anwalt der Armen, Kranken, Leidenden und Sterbenden ist. Gerade für diese Gruppe hat die Kirche Lobby-Arbeit zu leisten. Daher fühlen sich viele Menschen, wenn es um das Lebensende geht, bei der Kirche gut aufgehoben.

Wem nützt eine Patientenverfügung?

Eine Patientenverfügung nützt an erster Stelle dem Patienten selbst. Er kann in „gesunden Tagen“ im Voraus bestimmen, was an ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen durchgeführt oder nicht durchgeführt werden darf, wenn er sich selbst nicht mehr äußern kann. Mit einer Patientenverfügung kann rechtswirksam angeordnet werden, dass bestimmte, eindeutig beschriebene Maßnahmen, wie zum Beispiel Reanimation, Bluttransfusion oder die Fortführung einer künstlichen Ernährung unterbleiben müssen. Dadurch, dass die Patientenverfügung nun rechtsverbindlich ist, braucht der Patient keine Angst mehr zu haben, dass sein Wille in den letzten Tagen seines Lebens nicht respektiert wird.
Auch wer keine Patientenverfügung hinterlegt, trifft dennoch eine Entscheidung etwa für den Fall einer Bewusstlosigkeit. Wegen des Grundsatzes „Im Zweifel für das Leben“ wird er unter Umständen jahrelang in einem Zustand unumkehrbarer Bewusstlosigkeit gehalten, bis der Tod aus anderen Gründen eintritt. Den Ärzten und Pflegenden ist ja ein Wille des Patienten auf einen eventuellen Behandlungs- und Ernährungsabbruch nicht bekannt.

Entlastung für Ärzte und Angehörige

Eine Patientenverfügung nützt an zweiter Stelle den Ärzten und Angehörigen. Sie entlastet ihr Gewissen. Denn mit der Patientenverfügung hat der Patient selbst entschieden, ob und unter welchen Umständen lebensverlängernde Maßnahmen durchgeführt oder abgebrochen werden sollen. Das entlastet Ärzte und Angehörige von der schwierigen und das Gewissen belastenden Verantwortung, über Leben und Tod des Patienten beziehungsweise ihres Angehörigen entscheiden zu müssen, und es entlastet sie von dem Vorwurf, sich wegen eines Tötungsdeliktes strafbar zu machen. Wenn eine Patientenverfügung vorliegt, entscheiden also nicht Ärzte oder Angehörige über den Behandlungs- oder Ernährungsabbruch, sondern es wird nur der Wille des Patienten selbst verwirklicht. Ärzte und Angehörige treffen also keine eigene Entscheidung, sondern setzen nur eine im Voraus getroffene höchstpersönliche Entscheidung des Patienten um. Für die Ärzte und Pflegekräfte in den Krankenhäusern und Pflegeheimen kann die nun gesetzlich geregelte Patientenverfügung auch Anlass sein, ihren Umgang mit den Entscheidungsfragen am Lebensende erneut sowohl praktisch als auch ethisch und rechtlich zu reflektieren.
Selbst dann, wenn eine Patientenverfügung letztlich doch nicht unterzeichnet wird, ist die Auseinandersetzung mit ihr sinnvoll. Eine Patientenverfügung gibt Anlass, sich mit häufig zurückgestellten, vernachlässigten und tabuisierten Fragen zu beschäftigen und mit dem Hausarzt, dem Partner und Angehörigen über die bedeutsamen Fragen des Lebensendes zu sprechen.

Unterschied zur Vorsorgevollmacht

Was ist besser, eine Patientenverfügung oder eine Vorsorgevollmacht? Beide Instrumente sind sinnvoll und erfüllen die ihnen beigemessene Aufgabe. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass sich das Lebensende auch durch eine Patientenverfügung nicht detailliert planen und in allen Einzelheiten rechtlich regeln lässt. Es ist daher gut, wenn es Menschen gibt, die das Geschehen fürsorglich begleiten und menschenwürdig gestalten. Dem wird Rechnung getragen durch die Bestellung eines Bevollmächtigten. Seine Aufgabe ist es, die in der Patientenverfügung niedergelegte Willensäußerung des Patienten, die der Bevollmächtigte wohl besser kennt und zu interpretieren weiß als manch anderer, zur Geltung zu bringen. Es ist daher zu empfehlen, eine Patientenverfügung mit einer Vorsorgevollmacht zu verbinden. Dadurch wird gewährleistet, dass eine Patientenverfügung nicht übergangen und nicht anders interpretiert wird, als der Patient es gewünscht hätte. Aus dieser Sicht ist die Bestellung eines Bevollmächtigten vorrangig und noch wichtiger als eine Patientenverfügung.

Nicht nur für Christen

Die christliche Patientenverfügung ist von einem christlichen Gedankengut und vom christlichen Menschenbild her geprägt. Das bedeutet aber nicht, dass die christliche Patientenverfügung nur von Christen benutzt werden kann. Nach christlichem Verständnis ist der Mensch Geschöpf Gottes. Wie die Geburt, liegt auch der Tod in Gottes Hand. Von daher ist das Abwarten des Todes und das Erkennen der Zeit, die Gott dem Menschenleben gesetzt hat (Kohelet 3,2), die dem Christen angemessene Haltung. Die Geschöpflichkeit bedeutet jedoch nicht, dass der Mensch im Hinblick auf den Tod gar nicht handeln darf. Denn geschöpfliches Leben ist immer auch zu gestaltendes Leben. Und somit ist auch das Ende des Lebens in diese Gestaltung eingeschlossen. Dies kann durch eine (christliche) Patientenverfügung geschehen. Das christliche Gedankengut und das christliche Menschenbild können jedoch im Vergleich zu anderen Patientenverfügungen zu besonderen Akzentsetzungen und Festlegungen führen, zum Beispiel in der Reichweitenbegrenzung und im Umgang mit Komapatienten. Die Reichweite bestimmt die Situationen bzw. Lebenslagen oder Krankheitsstadien, in denen die Patientenverfügung greifen soll. Die neue Gesetzeslage sieht keine Reichweitenbegrenzung vor, d.h. die Patientenverfügung gilt in allen Lebenslagen, in denen der Patient seinen Willen aktuell nicht mehr äußern kann. Die christliche Patientenverfügung geht von einer Reichweitenbegrenzung aus, d. h. sie wird erst wirksam bei einer sehr ungünstigen Diagnose, bei der die Krankheit einen irreversiblen Verlauf genommen hat, in der Sterbephase.

Den Tod aus Gottes Hand erwarten

Bislang war die Wirkung der christlichen Patientenverfügung auf tödlich verlaufende Krankheiten und auf den Sterbeprozess begrenzt. Dies ist auch nach der neuen Gesetzgebung weiterhin möglich. Dieser Auffassung der Reichweitenbegrenzung liegt die Sichtweise zugrunde, dass die Krankheit und nicht das Unterlassen bestimmter medizinischer Maßnahmen zum Tod führt. Das Unterlassen kann lediglich eine beschleunigende Wirkung auf das Kommen des Todes haben. Nach dieser Auffassung sollen bei Krankheiten, die nicht tödlich sind, lebenserhaltende Maßnahmen nicht ausgeschlossen werden können. Eine andere Auffassung – es ist die dem neuen Gesetz zugrundeliegende – legitimiert Therapiebegrenzungen auch bei nicht-tödlich verlaufenden Krankheiten. Sie geht dabei von dem durch die Verfassung garantierten Selbstbestimmungsrecht des Menschen aus.

Die Reichweitenbegrenzung entspricht einer Haltung, die dem Christen angemessen ist. Er setzt dem Tod nichts mehr entgegen und erwartet ihn aus Gottes Hand. Eine solche Haltung ist ein wünschenswertes Ideal, kann aber nicht für alle Menschen verbindlich gemacht werden.

Wachkoma ist nicht sterben

Patientenverfügungen für den Fall eines Wachkomas sind besonders schwierige und höchst individuelle Entscheidungen. Allgemeine Regeln und Ratschläge sind hier nicht möglich. Ausgangspunkt für die ethische Bewertung ist die Feststellung: Menschen im Wachkoma sind keine Sterbenden. Ein Wachkoma kann sich bei entsprechender Betreuung über Jahre hinziehen, bis der Patient, vielleicht an einer akuten Ursache, stirbt.
In der ethischen Diskussion um dieses Problem – für die rechtliche Seite ist allein der Patientenwille maßgeblich – gibt es unterschiedliche Auffassungen:

• Im Gegensatz zu Patienten mit tödlich verlaufender Krankheit beziehungsweise solchen, die sich im Sterbeprozess befinden, sind bei so genannten Wachkomapatienten lebenserhaltende Maßnahmen medizinisch geboten.
• Erst wenn bei Wachkomapatienten eine Situation gegeben ist, in der der Tod in absehbarer Zeit eintritt, sind sie zu behandeln wie andere Patienten in der Sterbephase. Eine Änderung des Therapieziels kann angezeigt sein, so dass an die Stelle von Lebensverlängerung und Lebenserhaltung palliativ-medizinische und pflegerische Maßnahmen treten. Es handelt sich hierbei nicht um eine aktive Herbeiführung des Todes, sondern um ein Zulassen des Todes in dem Sinne, dass dem Tod nichts mehr entgegengesetzt wird. Eine Basisversorgung ist selbstverständlich aufrecht zu erhalten.
• Ebenso stellt es ein solches Zulassen des Todes dar, wenn während eines so genannten Wachkomas, bei dem nach ärztlicher Einschätzung das Bewusstsein nicht mehr wiedererlangt wird, bei einer zusätzlichen akuten Krise auf Wunsch des Patienten auf therapeutisches Eingriffen verzichtet wird. Eine Basisversorgung ist auch hier selbstverständlich aufrecht zu erhalten.
• In der ethischen Diskussion ist es umstritten, ob bei Wachkomapatienten auch ohne Auftreten zusätzlicher Erkrankungen, z.B. nach einer vom Patienten bestimmten Zeitdauer, ein Abbruch künstlicher Lebensverlängerung vorgenommen werden darf, wenn der Patient dies ausdrücklich verfügt hat. Dies wird vor allem von Stimmen aus dem evangelischen Bereich für zulässig gehalten. Auch hier ist eine Basisversorgung selbstverständlich aufrecht zu erhalten.

Die Patientenverfügung als Chance

Das neue Gesetz weist eindeutig darauf hin, und dies ist auch die Auffassung der beiden großen Kirchen, dass keine Pflicht besteht, eine Patientenverfügung zu erstellen. Auch dürfen weder Krankenhausaufnahmen noch Aufnahmen in ein Pflegeheim von dem Vorhandensein einer Patientenverfügung abhängig gemacht werden. Wir haben die Möglichkeit, unseren Willen in einer Patientenverfügung niederzulegen, wir müssen dies aber nicht tun. Auch die bewusste Entscheidung, auf eine Patientenverfügung zu verzichten, und sich allein dem ärztlichen Handeln anzuvertrauen, ist eine ethisch verantwortliche Entscheidung, und kann Ausdruck von Selbstbestimmung sein. Patienten können auch weiterhin darauf vertrauen, dass die Ärzte sie unter Berücksichtigung ihrer Lebenssituation nach bestem Wissen und Gewissen behandeln.

Johannes Reiter